【健康科普】女性盆底功能与尿失禁的相关诊疗

盆底肌群包括：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌。

肛提肌由耻尾肌和髂尾肌组成，为一对四边形薄扁肌，起于耻骨后面与坐骨棘之间的肛提肌腱弓，止于会阴中心腱、直肠壁尾骨和肛尾韧带。耻尾肌位于内侧，从耻骨的后面伸至腱弓的前面。耻尾肌几乎水平地伸到直肠后方，与对侧肌肉相融合而止于尾骨。耻尾肌内侧缘形成了U形的泌尿生殖裂孔，尿道、阴道和肛门直肠从此穿过。髂尾肌位于肛提肌的外侧，从腱弓一直延伸至坐骨棘，在后方与最后两块尾骨相连。

在肛门和尾骨中间的肛尾缝是提肛板，其由髂尾肌和耻尾肌后部分的肌纤维融合而成。站立位时，提肛板处于水平位，支撑直肠和阴道的上2/3段。肛提肌无力可使肛门直肠吊带松弛，引起提肛板下垂使泌尿生殖孔开放，导致盆腔器官脱垂。

肛提肌起着支撑盆底器官的作用。女性肛提肌、阴道与肛门外括约肌相附着，在肛提肌收缩时可将盆腔器官向前移向耻骨联合处，这种作用能将尿道挤压于耻骨联合背侧，可起到关闭尿道的作用。

盆底功能障碍原因

妊娠、分娩是主要原因，其他原因还包括：腹部、盆部、会阴手术，便秘，泌尿系感染、衰老、绝经、抽烟、重体力劳动等等。

女性盆底功能障碍怎样导致压力性尿失禁

女性尿道支持组织损害

正常时，膀胱颈部和尿道由其前后的盆底组织和临近器官支持，以保持一定的正常位置。肠道手术或妇产科手术等因素，可损伤尿道的支持组织，使正常解剖结构发生改变，膀胱尿道下垂，使得腹压传递障碍，发生临床上最常见的压力性尿失禁。

尿道括约肌功能异常

膀胱颈和尿道由一种悬吊组织支持，这种组织或多或少地从耻骨和骨盆的侧壁悬吊，避免在腹压增加时尿道下降。

远端尿道是通过耻骨尿道韧带连接在一起的，但在耻骨下段和进入骨盆部分是相当薄弱的。

近端尿道后壁的支持是一种肌肉筋膜结构，其支持强度不同，当其变得薄弱时，就易导致尿道螺旋下降，称为尿道移动度增强，并是括约肌性尿失禁的原因。

女性功能性括约肌异常与盆底功能相关的尿失禁为尿道高移动性。此为盆底支持的减弱使得腹压增加时，膀胱颈与其连接较近的尿道会发生转动而下降，从而产生压力性尿失禁。

与盆底功能相关的压力性尿失禁的诊断

病史和体格检查

排尿日记

问卷

尿垫实验

尿液检查与残余尿检查

盆底电生理学检查

影像学检查

X线检查可见尿道角改变、膀胱尿道位置改变、膀胱颈形态改变。

超声检查可见休息状态下膀胱角≥95°、膀胱角与耻骨弓距离≥2.3cm、膀胱颈活动大于20°。

磁共振检查可见尿道横纹肌层变薄、呈Ω型、或高信号。尿道耻骨韧带明显扭曲，膀胱尿道角增大，耻骨后间隙亦增大。

尿动力学检查

对于女性压力性尿失禁，该检查目的不仅是要确定压力性尿失禁，还要除外逼尿肌过度活动，评估患者的排尿模式，预测患者术后出现排尿困难的可能性，评估膀胱颈括约肌功能，选择合适的手术方式，预测手术效果。

诊断压力性尿失禁的金标准是充盈期膀胱压力容积测定，对一些结果模糊的患者可以进行影像尿动力学测定、动态尿动力学监测或尿道压力测定。

与盆底功能相关的压力性尿失禁的治疗

保守治疗

①基本临床干预：潜在疾病及认知损害、其他药物调整、便秘

②生活方式改变：合理锻炼、控制饮水、适当减肥

③行为及物理治疗：定时排尿、膀胱训练、盆底肌训练、电刺激与磁刺激

药物治疗

药物治疗压力性尿失禁的原理是通过增加尿道闭合压来改善女性尿失禁，药物包括：苯丙醇胺（α受体激动剂）、盐酸米多君（选择性α1受体激动剂）、度洛西汀（5羟色胺再摄取抑制剂）。

外科治疗

①女性非复杂性压力性尿失禁

膀胱尿道悬吊术：治疗目的在于纠正并重建近端尿道和膀胱颈的解剖位置，并增强阴道支撑结构的吊床作用。

主要适应证为盆底训练等保守治疗无效的中度压力性尿失禁并且无盆腔和耻骨后手术史的患者。

膀胱尿道悬吊术涵盖的术式有：耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch术）、细针穿刺悬吊术、腹腔镜膀胱尿道悬吊术。

中段尿道吊带术：通过阴道前壁切口于中段尿道下方植入无张力吊带,对女性压力性尿失禁患者是安全有效的微创手术(右图)。无张力中段尿道吊带术主要包括经阴道无张力中段尿道吊带术（TVT）和经闭孔无张力中段尿道吊带术（TVT-O）两种术式。

其他还包括：可调节的尿道吊带、单切口吊带、自体筋膜吊带、尿道填充剂

②女性复杂性压力性尿失禁

手术失败后阴道悬吊术和吊带术：对于这部分患者进行尿动力学评估非常重要；大多数手术方式对于复发性的患者效果都不佳，一般可以采用不同路径的合成材料吊带行再次TVT或TVT-O手术。

外部挤压装置：目前广泛的应用于首次治疗失败后的复发性压力性尿失禁患者的治疗。两种可以用在体内的尿道压迫装置是人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter ，AUS）和可调节的压缩装置（adjustable compression therapy，ACT）。

参考文献

吴阶平泌尿外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2019:1332-1333.

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供稿丨泌尿外科

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